Nous vous prions d’utiliser ce formulaire seulement pour produire une créance avec relation d’un contrat d’assurance. Pour une créance quelconque sans relation avec un contrat d’assurance nous vous prions d’utiliser le suivant formulaire: Produire une créance pour non assurés

Numéro de police (obligatoire)
Si un client a signé plusieurs contrats il faut enregistrer une créance pour chaque police séparément.

Formule d‘appel (facultatif)

Prénom (facultatif)
Si prénom et nom ne sont pas disponibles séparément (p.e. en cas d’une entreprise), la case du prénom reste vide.

Nom (obligatoire)
Nom de l’entreprise ou nom de famille, sans titre s.v.p.

Rue (obligatoire)

Boîte postale (facultatif)

Code postale (obligatoire)

Domicile / Ville (obligatoire)

Pays (obligatoire)

Date de naissance (facultatif, p.e. 31-08-1971)

Numéro de téléphone avec préfixe international (facultatif)

Email (facultatif)

Compte bancaire / Nom de la banque (obligatoire)

BIC (obligatoire)

IBAN (obligatoire)

Remboursement prime (facultatif)
Montant créance de la prime; pour calculation veuillez joindre des annexes

Créance (facultatif)
Montant créance du bénéfice du contrat

Monnaie (obligatoire)

Ètat créance (facultatif)

Intérêt (facultatif)
Montant créance pour intérêts (insérer p.e. 12455.05)

Raison des intérêts
Genre et raison de la créance d’intérêt / calculation à partir de l’échéance jusqu’au 17.11.2016; créance pour intérêt remboursement prime ne sera pas acceptée
Other reason
Nature and reason for the other benefit

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