Bitte benutzen Sie dieses Formular ausschliesslich für Forderungen aus einem Versicherungsvertrag. Für andere Forderungen benutzen Sie bitte folgendes Formular: Registrieren Sie Ihre Forderung / Andere Forderungen

    Policen Nr. (erforderlich)
    Falls Sie mehrere Versicherungsverträge (Policen) abgeschlossen haben, registrieren Sie bitte jede Police in einem separaten Formular.

    Anrede (optional)

    Vorname (optional)
    Falls weder Vor- noch Nachname in Frage kommen (z.B. Firmenname), lassen Sie dieses Feld bitte leer.

    Nachname (erforderlich)
    Firmenname oder Nachname, bitte ohne akademischen Titel.

    Strasse (erforderlich)

    Postfach (optional)

    PLZ (erforderlich)

    Wohnort / Ort (erforderlich)

    Land (erforderlich)

    Geburtsdatum (optional, z.B. 31-08-1971)

    Telefon-Nr. inklusive Landesvorwahl (optional)

    E-Mail (optional)

    Bankkonto / Name Bank (erforderlich)

    BIC (erforderlich)

    IBAN (erforderlich)

    Prämienrückerstattung (optional)
    Summe der Prämienrückforderung. Bitte erfassen Sie ausschliesslich Zahlen, z.B. 12455.05

    Forderung aus Versicherungsleistung (optional)
    Forderungssumme aus Versicherungsleistung. Bitte erfassen Sie ausschliesslich Zahlen, s.o.

    Währung (erforderlich)

    Stand der Schadenbearbeitung (optional)

    Zinsen (optional)
    Zinsforderungssumme. Bitte erfassen Sie ausschliesslich Zahlen, s.o.

    Begründung der Zinsforderung
    Art und Begründung der Zinsforderung / Berechnung vom Fälligkeitsdatum bis zum 17.11.2016 / Für Prämienrückforderungen können keine Zinsen geltend gemacht werden
    Other reason
    Nature and reason for the other benefit

    Dokumente hochladen (optional)
    Klicken Sie bitte hier, um Ihre Dokumente hochzuladen

    Bitte fügen Sie z.B. Policendokumente, Berechnungen, andere Beweisdokumente bei

    Dokument 1 (max. 5 MegaByte):

    Dokument 2 (max. 5 MegaByte):

    Dokument 3 (max. 5 MegaByte):

    Kommentar (optional)