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    Prénom (facultatif)
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    Nom (obligatoire)
    Nom de l’entreprise ou nom de famille, sans titre s.v.p.

    Rue (obligatoire)

    Boîte postale (facultatif)

    Code postale (obligatoire)

    Domicile / Ville (obligatoire)

    Pays (obligatoire)

    Date de naissance (facultatif, p.e. 31-08-1971)

    Numéro de téléphone avec préfixe international (facultatif)

    Email (facultatif)

    Compte bancaire / Nom de la banque (obligatoire)

    BIC (obligatoire)

    IBAN (obligatoire)

    Créance (obligatoire)
    Montant de la créance

    Monnaie (obligatoire)

    Intérêt (facultatif)
    Montant créance pour intérêts (insérer p.e. 12455.05)


    Raison des intérêts
    Genre et raison de la créance d’intérêt / calculation à partir de l’échéance jusqu’au 17.11.2016


    Other reason
    Nature and reason for the other benefit

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