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Prénom (facultatif)
Si prénom et nom ne sont pas disponibles séparément (p.e. en cas d’une entreprise), la case du prénom reste vide.

Nom (obligatoire)
Nom de l’entreprise ou nom de famille, sans titre s.v.p.

Rue (obligatoire)

Boîte postale (facultatif)

Code postale (obligatoire)

Domicile / Ville (obligatoire)

Pays (obligatoire)

Date de naissance (facultatif, p.e. 31-08-1971)

Numéro de téléphone avec préfixe international (facultatif)

Email (facultatif)

Compte bancaire / Nom de la banque (obligatoire)

BIC (obligatoire)

IBAN (obligatoire)

Créance (obligatoire)
Montant de la créance

Monnaie (obligatoire)

Intérêt (facultatif)
Montant créance pour intérêts (insérer p.e. 12455.05)

Raison des intérêts
Genre et raison de la créance d’intérêt / calculation à partir de l’échéance jusqu’au 17.11.2016
Other reason
Nature and reason for the other benefit

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